麻黄细辛附子汤类方治验四则

麻黄细辛附子汤由麻黄6~15g、细辛6~15g、附子6~15g组成。煎前水浸30分钟，煎30~60分钟，约600ml，分早、午、晚温服。本方温阳解表，为治太阳少阴两感证之方，临床使用以恶寒、发热、无汗、不喜冷、脉沉细或沉迟为目标。

本证病机为肾阳素虚，感受风寒，名为太阳少阴两感证，实则外感内伤同病、外感轻而内伤重也。言太阳病者，其具有恶寒发热、寒重热轻、头痛骨楚、无汗咳喘、鼻塞涕清；谓少阴病者，症见面色苍白或淡暗、憔悴无华、精神萎靡、言语低微、但欲寐、背恶寒、手足不温、身蜷腰酸、体重水肿、小便清长、口不渴、不思冷，舌体胖、质淡润、苔薄白，脉沉细或迟缓，或浮而无力，或两尺独弱也。多见于小儿、老人、久病、产后、经后、房后、遗精后，或有用寒凉、抗生素、激素之病史者。

本方与麻黄附子甘草汤之区别点在于“始得之”与“得之二三日”。始得之，病势较急，正气相对不虚，或有头痛、身痛，麻黄细辛附子汤偏胜于祛邪镇痛，故宜于始得之。少阴病本忌汗，只有兼太阳病方可汗之。麻黄、细辛辛温发散，以解太阳之邪，附子温少阴之阳。三者相伍，则阳气可充、外邪可散。麻黄附子甘草汤证，病情较缓，虽无明显虚象，然病已二三日矣，故甘草易细辛，则发散力减轻，无伤正气。此为张仲景按日辨证之示例。

细辛辛温发散，开提肺气，配附子、干姜、肉桂，纳阳归肾，治阳虚头痛、肢节痹痛；伍干姜、五味子温肺化痰，止咳定喘。

案一 腺样体肥大

2019年7月19日，张某携五岁儿子来诊。云出生后不久即张口呼吸，睡后呼噜，近鼾声益剧，某医院放射科检查报告：鼻咽腔顶后壁可见球状软组织密度影，提示腺样体肥大。西医云需手术以治。望其面色萎黄，形体瘦弱，扁桃体大若蚕豆，色淡，不焮不红，舌质淡，苔白微腻。询知经常感冒、咳嗽、扁桃体肿痛化脓，每病总需抗生素、清热解毒以治。胃纳尚可，大便一日二次，夜夜尿床，守信不误。诊腹松软不痛，切脉沉细无力。

用口呼吸者，非能者多劳，实鼻强加与也；鼻非惰，乃鼻道堵塞，无奈由口代劳耳。西医谓腺样体，即鼻咽腔淋巴组织，又称鼻咽扁桃体，儿时因多次感染发炎而肥大，阻碍鼻腔气体流通，故张口呼吸、鼾声不息；鼻咽部分泌物堵塞咽鼓管口，故鼻孔常有脓涕，易感冒，中耳发炎、失聪……本案脉症观之，系肺肾同病也。盖足少阴之脉，入肺中，循咽喉，挟舌本。先天不足，阳气虚弱，卫外无力，致外邪屡侵。肺气失宣，肺窍壅遏，故咳嗽、鼻塞、张口呼吸、扁桃体反复肿痛也。之前之治，不予表散而一味消炎，致邪冰伏而荏苒经年。遗尿何以释之，以肺为水之上源，主通调水道，肺失其职，膀胱开合失度而遗；且肾阳虚弱，肾关不固，亦令膀胱失约尿床也，故当肺肾同治。

处方：麻黄6g，细辛6g，附子10g，炙甘草10g，牡蛎15g。5剂，水煎服，日1剂。

二诊：鼾声减，7日内仅尿床1次。守方7剂。

痊途一帆风顺，电话告知已不作鼾，再未尿床，嘱服金匮肾气丸一月。

麻黄细辛附子汤偏于祛邪，麻黄附子甘草汤以扶正见长，本案祛邪扶正皆需，故并用之，加牡蛎者，以其擅软坚也。鼻塞、尿床，看似二症，实则同源。病家治一愈二，陇蜀皆得，自是喜出望外。而一箭双雕，上下通调，亦意料中事耳。病家献疑：张口呼吸止，肥大腺样体萎乎？余以为火车过往准时，隧道应无阻碍，叶黄知秋，又何必查视日历。

案二 化脓性扁桃体炎

李某，女，5岁。反复发热咽痛，常去医院就诊，头孢拉定、克林霉素、罗红霉素等要点滴一周左右，病可好转，不一月，病复发，再如是，月复一月，年复一年。其龄虽小，已是医院老病人矣。望其面色少华，精神萎靡，形体瘦削，目胞黯，大眼袋，一派纯阴之貌。扁桃体甚大，色淡不焮，有脓点，凹凸状，舌质淡，苔白腻，齿痕甚显。询知发热（38.9℃）已两日，无汗，恶寒，鼻塞如堵，清涕拭之不断，咳嗽阵阵，夜间尤甚，手足不温，不思饮食，两日未大便。切脉浮细数，诊腹无压痛。

脉症观之，阳气虚弱，风寒外袭显而明了，非扑朔迷离也。盖患儿家庭条件优裕，大人顺其任性，饭时不吃，餐后零食，喜欢则滚瓜溜圆，违意则口唇不张。冰淇淋、反季水果、火腿肠、膨化食品任意取食。如此饮食无节，阳气焉能不虚。虚则温煦、气化、御外、平乱、祛邪之功皆下降不力，故外邪频频侵袭。而屡输抗生素不予表散，致阳愈虚而邪愈盛也。治当温阳扶正，宣肺祛邪。

处方：麻黄6g，细辛6g，附子10g，炙甘草10g，杏仁10g，生姜5片，红枣5枚。1剂，水煎服。

翌日复诊：药后汗出甚多，巾被皆湿。今晨大便一次，体温36.8℃，精神较昨充沛，咳嗽、咽痛减，扁桃体脓点消失，咽峡不利，不时清嗓。舌淡白，苔黏腻。不用下药而便通者，一则肺气得宣，二则阳气鼓动，致腑气自降矣。原方减麻黄，3剂。

嘱改变饮食习惯，不吃寒凉食品，再勿滥用抗生素，牢记“正气存内，邪不可干”。否则，发热咽痛必然复萌。彼大喜过望，连声应诺。

案三 咽喉炎

刘某，女，34岁，咽喉痛两月余。初，口服消炎药，点滴头孢拉定五日，痛不减，后又服蒲地蓝、穿心莲、西青果等，症如故。荏苒月余始去某院就诊。喉镜检查：咽部充血，淋巴滤泡增生，化验白细胞5.1×109/L，诊断为咽喉炎。点滴进口消炎药5日，咽喉痛、咳嗽未少减，于2020年7月20日来诊。刘面白少华，咽峡淡红不焮，舌淡胖，苔薄白。询知初发热（38℃），恶寒，无汗，周身疼痛。输液后热退，随之喉痒疼痛，咳嗽，一直至今，夜尤剧，不得入睡。胃纳尚可，大便日一行，小便清利，口不干，不思饮。诊得脉象沉细，腹软无压痛。

此违背证治法则之案例也。从表而来，当从表而去，大道至简，理当遵从。然非要逼狗穷巷、关门留寇，以致因循两月。余以为当初不寻医亦早愈矣，而治不如法，则迁延如此之久。今患者喉痒疼痛，咳嗽吐痰，仍为外邪欲出之象，当顺其势逐之。以舌淡脉细尽显阳气不足，故加附子温益阳气以助正驱邪，方较妥切。

处方：麻黄10g，附子15g，细辛10g，炙甘草10g，杏仁15g，半夏15g，生姜10片。3剂，水煎服，日1剂。嘱停原先所有药，忌一切寒凉食品。

二诊：咽喉痛痒顿失，偶尔咳嗽。此阳气鼓动，伏邪得散故也。守方3剂。

案四 带状疱疹

张某，女，70岁。腰胁疼痛两日，第三日出现疱疹，灼热疼痛，昼夜不休，布洛芬止痛不能少减，称有轻生之念，于2018年10月7日来诊。张老态龙钟，神情恍惚。疱疹鲜红，一簇一簇，成群集对，无序排列，约三寸宽，尺余长。疹液清澈透亮，个别疱疹已溃，水液流渗。舌质淡，舌尖红，苔白腻。询知发热，微恶寒，无汗，疱疹如燎如刺，难以睡寐，神疲乏力，胃纳呆钝，大便两日未行，小便利。诊得脉来浮细，触知腹软无压痛。脉症观之，此阳气虚弱，外有表邪，内湿蕴盛。治当温阳透邪，散寒祛湿。

处方：麻黄10g，细辛10g，附子10g，苍术30g，全蝎粉3g（冲）。3剂。

二诊：药后汗出热退，疼痛减轻。疱疹大部结痂，少数仍糜烂渗溢。胃纳醒，可入睡。虽“轻舟已过万重山”，然除恶须尽，抗倭务胜，为绝后患，仍需鼓勇而战。守方3剂。

三诊：疼痛基本消失，痂皮大半脱落。呈雨过天晴，乾坤朗然。因煎药困难，嘱饮食调复。带状疱疹，早期诊治至为重要，以疼痛随疱疹消失而消失为佳。若皮肤复旧而疼痛不止，则示病邪入里，将抱疴难瘥。

（作者：闫云科 山西省忻州市忻府区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）